Cesta pitanja

Količina našeg genetskog materijala (DNK) cirkuliše u našoj krvi slobodno, odnosno, izvan naših ćelija. U trudnoći, nakon 9. nedelje nekoliko procenata slobodne DNK u krvi majke, obično oko 10%, proizilazi od fetusa. U svom osnovnom načelu, ΝΙΡΤ se zasniva na kvantitativnom merenju specifičnih oblasti (indikatora) fetalne DNK. Ako postoji hromozomopatija, osmatra se višak ili manjak u nivoima indikatora za odgovarajuće hromozome.

Neinvazivni prenatalni test može se raditi od 9. nedelje trudnoće pa nadalje. Od ovog stadijuma trudnoće i nakod toga, procenat fetalne DNK u majčinoj cirkulaciji, skoro uvek prelazi 4% i čini otkrivanje zadovoljavajućim od genetskih analizatora koji se koriste. Pre ove nedelje, procenat fetalne DNK može da bude vrlo mali i da dovede do neuspeha na testu ili pogrešne dijagnoze.

Na osnovu trenutnih mogućnosti i ograničenja ΝΙΡΤa, preporučujemo ga uglavnom ženama, «osrednjeg» rizika, gde želimo nešto jače od transparentnosti materice, ali nemamo toliko alarmantne nalaze da bismo preporučili amniocentezu. Definisajući značenje „osrednjeg  rizika„, nedavno istraživanje iz Danske je predložilo primenu neinvazivnog testa onim ženama kod kojih cervikalna transparentnost materice i hormoni prvog tromesečja, daju verovatnoću između 1:100 και 1:1000 (Petersenetal. 2014). Američki Koledž za Akušerstvo i Ginekologiju (ACOG) preporučuje hromozomski test i u drugim slučajevima «visokog rizika» za hromozomopatije gde se uključuju žene starije od 35 godina, ili sa pozitivnom istorijom bolesti. Naravno, u 2013. usledile su slične direktive koje unapređuju značaj sprovođenja NIPT od strane:

• Zajednice Embriomateralne Medicine,
• Udruženja Ginekologa i Akušera iz Kanade,
• Američke zajednice Savetnika Genetike,
• Američkog koledža za medicinsku Genetiku i Genomiku i
• Svetske zajednice prenatalne dijagnostike (ISPD)

Na kraju, NIPT može se ponuditi bilo kojoj trudnici ali da ne pripada nekoj od gore navedenih grupa.

ΝΙΡΤ je jedna nova tehnologija, koja je postala komercijalno dostupna nakon mogo godina intezivnog i preciznog istraživanja, a autorska prava pripadaju jednom veoma malom broju firmi, uglavnom  SADa.  Da bi se mogla uraditi analiza fetalne DNK, ispituje se milion različitih oblasti u celom genu istovremeno, korišćenjem vrhunske tehnologije genetskih analizatora sa oštrijim hemijskim reagensima, zatim se rezultati prikupljaju i obrađuju razradom veoma moćnih računarskih sistema. Nije slučajno  da sirom sveta analiza svih uzoraka  NIPT se radi u 5 različitih laboratorija. Kao rezultat, cena ΝΙΡΤ je i dalje visoka, više od amniocenteze i trofoblasta. Isto tako, u narednom periodu, koliko se upotreba ΝΙΡΤ proširuje, a tehnologija napreduje, očekuje se smanjenje troškova u kombinaciji sa povaćanjem hromozopatije  koje može da detektuje.

Nuhalna translucenca je jedan poseban pokazatelj, odnosno, može biti uvećana u mnogim siutuacijama pored sindroma Down, koji je cilj do sada u glavnom  ΝΙΡΤa. Osim toga s obzirom na nuhalnom translucencijom koja se radi danas od strane lekara koji  su sertifikovani za to, radi se jedna prva kontrola i za abnormalnosti organa fetusa, koje su mnogo puta vrlo češće od sindroma Down i abnormalnosti organa embriona (na pr. urođena srčana bolest). Sve ove pogodnosti nuhalnom translucencijom ne mogu da se zamene metodama kao što je NIPT.

ΝΙΡΤ je jedan veoma precizan test za sindrom  Down, i u manjoj meri za neke druge uobičajene poremećaje. Nasuprot tome, cilj ultrazvuka B nivoa (detaljan ultrazvuk ili „ veliki ultrazvuk „) uglavnom dijagnostikuje abnormalnosti u organima fetusa, koje su, naravno, vrlo češće (oko 2%) od hromozomskih sindroma. Konačno, na ultrazvuku proučavamo  Doppler majke  za predviđanje preeklampsije i utvrđujemo dužinu grlića u predviđanju prevremenog porođaja. ΝΙΡΤ, kao test koji proučava i određuje neke hromozomske sindrome, ne može  da dijagnostikuje neku od situacija koju tražimo preko ultrazvuka, i stoga ni na koji način ne eliminiše potrebu za ultrazvukom nivoa B.

Kada imamo ultrazvučni nalaz koji stvara sumnju abnormalnosti osim sindroma Down, treba da uradimo prenatalni test  (CVS ili amniocenteza). I uopšte, međutim, kada imamo kakav god rezultat sa visokim rizikom  čak i za sindrom  Down, treba da uradimo prenatalni test. To se dešava iz dva razloga:

1. Sa trenutnim podacima, ΝΙΡΤ se smatra  jednim nedijagnostičkim testom. To znači da  ako pokaže abnormalan rezultat, to mora biti potvrđeno CVS ili amniocentezom. U suštini radimo  ΝΙΡΤ za fiziološki rezultat.
2. Utvrđeno je da u slučaju ako se desila amniocenteza zbog visokog rizika za sindrom Down, u 1/3 slučajeva  gde su hromozomi bili abnormalni, anomalija je bila ništa drugo do Downovog sindroma, i stoga većina slučajeva se gubi u trenutnim mogućnostima  ΝΙΡΤa.

Danas, na osnovu testova koji cirkulišu na tržistu i pravaca naučnih organa, jedna trudnica sa patološkim rezultatom na ΝΙΡΤu treba da ode genetskom savetovalištu i da dobije potvrdu rezultata sa CVS ili amniocentezom.

• Test je prvenstveno namenjen prenatalnom otkriću fetalne trizomije 21, 18 i 13 i polnih  hromozomskih abnormalnosti  od 9. nedelje trudnoće pa nadalje, ali nikako pre.
• Iako su zabeležene osetljivosti i specijalizacije za trizomije  21i 18 vrlo visoke (99% ili više), test je i dalje sigurnosni  (screening). Svi patološki rezultati na ΝΙΡΤ trebalo bi da se potvrde invazivnim ispitivanjima (CVS ili amniocenteza).
• U oko 1% trudnoće, će morati da se ponovi  uzorkovanje, kada nisu ispunjeni kriterijumi za kontrolom kvaliteta. Uočeno je da kod je gojaznih žena procenat neuspeha NIPTa veći.
• U slučajevima patoloških rezultata  u dvostrukoj trudnoći (blizanci) ne postoji mogućnost da razlikujemo kod kojeg od ta dva (ili je kod oba) postoji anomalija. Tačna dijagnoza može da se utvrdi invazivnim ispitivanjem. Štaviše, polne  hromozomske abnormalnosti ne mogu se otkriti u višestrukoj trudnoći.
• ΝΙΡΤ nije osmišljen za otkivanje fetusa sa mozaicismom (mešavina normalnih i abnormalnih ćelija obično dovodi do sporijeg nastanka kliničkih slika abnormalnosti) ili triploidija (69 hromozoma umesto 46). Ova poslednja je smrtonosna situacija.

Nijedan test nije savršen!  Čak iako su rezultati  NIPTa  posebno precizni, u retkim slučajevima mogu da  se smatraju lažno abnormalnim  i lažno  ohrabrujućim rezultatima. Jedan ohrabljujući rezultat, ne obezbeđuje normalnu trudnoću. Trebalo bi da posetite Vašeg lekara i konsultujete se oko rezultata ΝΙΡΤa, uključujući njegove prednosti i njegova ograničenja.

Uočeno je da kod svih ljudi postoji mala količina genetskog materijala (DNK) koja se nalazi van ćelija i cirkuliše u krvi. Taj genetski materijal se zove  slobodna DNK. 1997. DennisLo i njegovi saradnici  otkrili su pojavu slobodne DNK fetalnog porekla u krvotoku jedne trudnice. Otada su se pojavila mnoga istraživanja u ovoj oblasti koja su pomogla u boljoj proceni karakteristike slobodnoe fetalne DNK.

• Trudnica i embrion jako rano u trudnoći komuniciraju pomoću pupčane vrpce i razmene materijala. Slobodna fetalna  DNK proizilazi iz ćelija placente fetusa, prolazi u krv majke i mogu se detektovati na niskim nivoima od 5. nedelje trudnoće.
• U početnim istraživanjima primećeno je da je učestalost slobodne fetalne DNK u cirkulaciji majke, bila oko 3% u prvom tromesečju trudnoće i rasla je kako je trudnoća naporedovala do 6% u trećem tromesečju trudnoće. Poslednja istraživanja su međutim pokazala da ovaj procenat se kreće od 10% do 20 % i preko 4% kod skoro svih trudnica u 9. nedelji trudnoće a onda čineći otkrivanje lakšim.
• Slobodna fetalna DNK se nalazi u fragmentima (delovima) veličine oko 150 baznih parova dok slobodna majčina DNK nalazi se u fragmentima bar 250 baznih parova. Iako se drobi, nađeno je da je genetski materijal fetusa potpuno zastupljen u majčinskoj cirkulaciji, činjenica koja pomaže u analizi bilo koje tačke DNK.
• Pored toga jedna od ključnih karakteristika slobodne fetalne DNK je da ima veoma kratak životni vek. Posebno, vrlo brzo nakon rođenja i u toku jednog dana najviše, nestao je svaki trag slobodne fetalne DNK iz cirkulacije majke. Tako fetalna DNK koja je otkrivena tokom trudnoće je neosporno porekla konkretne te trudnoće i ne može da proizađe iz bilo kojih prethodnih trudnoća niti da ostane u bilo kojoj narednoj trudnoći.  Dakle, ne postoji razlog za brigu o bilo kakvom ometanju slobodne fetalne DNK iz neke druge trudnoće kod žena koje su rađale više puta.

Hromozomi su  strukture unutar svake ćelije našeg tela. Drže gene koje smo nasledili od naše majke i oca i govore našem telu kako da raste i razvija se.  Većina ljudi  ima 23 pari hromozoma, od kojih svakji nosi hiljade gena. Prva  22 para  zovu se  autonomni, i identični su (isti) i kod muškarca i kod žene. 23. par su hromozomi koji određuju pol X ili Y. Ženski pol ima često dva X hromozoma, a muški ima jedan Χ hromozom i jedan  Υ hromozom. Većina ljudi  se rađa sa jednim dodatnim hromozomom ili jednim hromozomom manje što znači da imaju tri kopije jednog hromozoma umesto dve. Ova situacija je poznata kao  trizomija. Najčešće trizomije su 21 (sindrom  Down), trizomija 18 (sindrom Edwards) trizomija 13 (sindrom Patau).

Trizomija 21 (sindrom Down) je situacija u kojoj postoje 3 kopije hromozoma 21 u našim ćelijama umesto dve, kao što je prirodno. Iako slika nije ista za sve pojedince sa Down sindromom, tipičnu sliku  karakterišu mentalna zaostalost i mnogo puta problemi sa srcem (40%) i štitastom žlezdom. Prosečni životni vek za osobe sa Down sindromom je 50-60 godina, a većini je potrebna dugoročna pomoć i podrška. Na žalost, ne postoji nijedan način da se utvrdi ozbiljnost kliničke slike bolesti pre rođenja. Sindrom Down se pojavljuje  kao 1 od 700 porođaja. Mogućnost da žena nosi dete sa Down sindromom povećava se sa njenim godinama ali i žene svih uzrasta i rase mogu biti u opasnosti.

Trizomija  18 (sindrom Edwards) pojavljuje se kao  1 u 3000 dece zbog postojanja tri kopije hromozoma  18 u našim ćelijama  umesto dve ,kao što bi bilo prirodno. Karakteriše se višestrukim abnormalnostima u organima deteta , i dovodi do smrti obično u prvih nekoliko meseci života svakako pre školskog uzrasta.

Trisomija 13 (sindrom  Patau)  pojavljuje se kao 1 u 4000 dece zbog postojanja 3 kopije hromozoma 13 u našim ćelijama umesto dve, kao što bi bilo prirodno. Karakteriše se višestrukim abnormalnostima u organima deteta i mentalnom zaostalošću i smrtonosna je.

Polnim se nazivaju hromozomi  Χ i Υ, koji određuju pol (normalan muškarac ΧΥ i normalna žena  ΧΧ). Polne hromozomske abnormalnosti  nastaju usled viška ili manjka polnih hromozoma. Abnormalnosti  u broju polnih hromozoma često ne izazivaju značajne smetnje u razvoju niti mentalni zaostatak. Rana dijagnoza može da pomogne ovoj deci da dobiju neophodne usluge, da bi se u potpunosti iskoristio potencijal. Ukupno, otprilike 1 u 500 beba se rađa sa polnom hromozomskom abnormalnšću. Ozbiljniji od svih ovih je sindrom Turner, sa procentom učestalosti  1 u 4000 rođenja, koji se javlja kod žena i karakteriše se nedostatkom jednog od dva X hromozoma (45 Χ0 ili monozomija  Χ). Sindrom Turner se karakteriše variranjem težine. Tipična žena sa sindromom  Turner je niska, sa kratkim vratom, bolesti srca, gubitak sluha inteligencija na niskom nivou u odnosu na normalni i nesavršen razvitak polnih karakteristika, dok se u lakšim slučajevima može odlikovati neplodnošću ili prevremenom menopauzom. Muškarci sa sindromom Klinefelter imaju dva hromozoma  Χ i jedan  Υ (47, ΧΧΥ). Ova deca  imaju tendenciju da budu viši od proseka, mogu imati zakasneli ili da nemaju razvoj sekundarnih polnih karakteristika tokom adolescencije pa su obično sterilni. Većina ima normalnu inteligenciju ali neki mogu imati teškoće u učenju ili psihološke probleme. Deca sa sindromom trostrukog  Χ (47, XXX) i sindromom  Jacobs (47, XYY) mogu biti viša od proseka i često imaju normalnu inteligenciju. Mali broj njih može imati poteškoće u učenju ili emocionalne poteškoće. Ovi slučajevi nisu povezani sa urođenim defektima i mogu proći kao nedijagnostikovani. Ljudi sa ovim uslovima mogu imati normalnu plodnost.

Određene hromozomske abnormalnosti (na pr. sindrom brisanja  22q11.2, sindrom Cri-du-Chat, sindrom Prader-Willi/Angelman i 1p36 pogledajte ispod) ne sadrže cele hromozome već male delove hromozomskog materijala koji se brišu i nedostaju. Ova grupa sindroma  zove se mikroeliptična. Izmene ovog tipa, mogu da izazovu određene probleme kod deteta. Jako su retke ali mogu da se pojave istom učestalošću kod svih trudnica bez obzira na godine (odnosno i kod mladih žena). Nisu lako prepoznatljive u ultrazvučnom pregledu, ali ako dođe do sumnjivih nalaza u prenatalnom testiranju mogu biti dijagnostikovani invazivnim testiranjem (CVS ili amniocentezom). Ako se ne dijagnostikuju prenatalno, često su dijagnostifikovani posle prve ili druge godine starosti i utiču dosta na kvalitet života deteta. Problem sa mikroeliptičnim sindromima je da, zbog male veličine deficita, ne mogu uvek biti otkrivene klasičnim kariotipom i zahtevaju posebne tehnike dijagnostikovanja  (na pr. Molekularni kariotip, MLPA, FISH).

Studija  MaterniT21 PLUS vam nudi danas informacije koje su povezane sa sledećim sindromima.

Najpoznatiji od mikroeliptičkih sindroma je sindrom  22q11.2,  poznatiji kao sindrom  DiGeorge, koji nastaje usled gubitka veoma malih delova hromozoma  22. Ovo malo brisanje je prisutno u  1 od 2.000-4.000 novorođenih, u 1 kod 68 deteta sa urođenom srčanom manom i u procentu 5 od 8 dece se rodi sa rascepanim nepcima. Brisanje 22q11.2 je skoro isto toliko učestalo kao i sindrom  Down. Brisanje ima mogućnost da utiče na skoro svaki sistem u telu i može da izazove širok spektar zdravstvenih problema. Klinička slika se razlikuje čak i kod ljudi sa istim sindromom, na različite bolesnike različito deluje isti sindrom. Sindrom DiGeorge karakteriše kombinacija sledećeg: srčana oboljenja, gastrointestinalni poremećaji, bubrežni problemi, zaostatak u razvoju, teškoće u ponašanju i učenju, problemi u govoru, anomalije na licu, slab imunitet i nizak nivo kalcijuma.

Sindrom  Cri-du-chat (francuski naziv za „ krik mačke „), je retka bolest koja nosi ime po kriku plača koje imaju deca i liči na mačku koja plače. Izazvana je gubitkom dela hromozoma 5. Ovo se dosta puta naziva 5p ili minus 5p. Simptomi koje ima su slab mišićni tonus , poteškoće u govoru i mentalna nesposopbnost .

Sindrom Prader-Willi (PWS) je najčešći poznati genetski uzrok gojaznosti na nivoima koji ugrožavaju život deci. Iako je uzrok složen, rezultat je abnormalnost na hromozomu 5. Pojavljuje se kod muškaraca i žena, podjednako svim polovima. Procenjuje se da se javljaju u 1:15.000 porođaja. PWS često izaziva  slabi mišićni tonus, nizak rast, ako se ne leči hormonima rasta, nepotpuni seksualni razvitak, nizak IQ, poteškoće u učenju, hroničan osećaj gladi, koji u kombinaciji sa slabim metabolizmom dovodi do izražene gojaznosti.

Sindrom  Angelman (AS) je neuro genetski poremećaj koji se javlja kao 1 u 15.000 porođaja usled abnormalnosti na hromozomu 15. AS se često meša sa ostalim dijagnozama kao što je cerebralna paraliza ili autizam. Karakteristike ovog sindroma uključuju zaostajanje u razvoju i govoru, epileptične napade, smetnje u hodu i ravnoteži. Ljudi sa sidromom Angelman zahtevaju dozivotno izdržavanje.

Sindrom mikrobrisanja  1p36 je jedna hromozomska abnormalnost koju karakteriše specifična unaženost lica, hipotonija, zaostalost u razvoju, intelektualna zaostalost, epileptični napadi, srčane mane, problemi sluha i prenatalna retardacija rasta. Smatra se jednim od čestih mikroeliptičnih abnormalnosti, sa učestalošću 1/5000 do 1/10000 porođaja  koji se javlja podjednako kod oba pola svih nacionalnosti.

Wolf-Hirschhorn izaziva se brisanjem kratkog kraka hromozoma 4 .Karakteriše se  tipičnim izgledom lica  (Šlem grčkog ratnika ), zaostatkom u razvoju , mentalnim zaostatkom   i epileptičnim napadima . Većina slučajeva nije nasledna ( de novo )

Jacobsen izaziva se brisanjem dugog kraka hromozoma 11. Karakteriše se  zaostatkom u razvoju, karakterističnom facijom, oboljenjima krvarenja          i određenim smetnjama u ponašanju. Većina slučajeva nije nasledna (de novo).

Sindrom Langer-Giedion izaziva se brisanjem dugog kraka hromozoma  8. Karakteriše se benignim tumorima kostiju, niskim rastom i karakterističnim crtama lica.Većina slučajeva nije nasledna (de novo ).